若出一道谜题，什么是祖辈求之不得，而今我们却避之不及的东西？谜底或许就藏在那些令现代人望而却步的高脂食物里。昔日人们心驰神往的“大碗喝酒、大块吃肉”的畅快，恰是现代人小心绕行的饮食雷区。原因无他，长期大吃大喝的后果不仅会让人肥胖，还可能导致血液中油脂类组成超标，即高脂血症。高脂血症通常指血浆中一种或者多种血脂相关指标超出正常范围，它们是：胆固醇（cholesterol，TC）、三酰甘油（又称甘油三酯，triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）高，而高密度脂蛋白-胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）低。但一般情况下，高脂血症不会让人产生明显不良的感受。因此，有人还会认为拥有像弥勒佛般浑圆饱满的大肚腩，是福运与胸襟的象征。然而，患有高脂血症的人动脉内皮下常发生大量脂质沉积，并逐步形成动脉粥样硬化斑块。晚期斑块易于破裂诱发血栓，当血栓阻塞冠状动脉或脑血管时，将引发心肌梗死或脑卒中。据《中国心血管健康与疾病报告2023概要》，高脂血症已成为动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的第二大危险因素。

今年我国卫生健康委员会提出“体重管理年”的目标之一就是控制体重，避免因血脂过高引发慢性疾病。

发现血脂指标异常时，可以优先通过调整膳食结构、加强锻炼和建立良好的生活习惯进行干预。血脂检测的达标要求因人而异，高危人群需将相关指标控制在更低阈值。

为帮助大家了解自己的风险程度，由阜外医院顾东风院士牵头编撰，专为中国居民定制了心血管病风险评估系统。用户可通过在线填写测评表（访问地址：https://www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/Eval），只要根据个人的血脂检查数据和基本健康状况回答系统提出的问题，即可获取个人的心血管风险评估结果，为科学调控血脂目标区间提供指引。

具有中/高以上风险的高脂血症人群，特别是年龄≥40岁的中老年人或合并基础疾病者，通常需启动药物降脂治疗。当今全球主流降脂药物主要包括他汀类与贝特类。其中他汀类药物作为调脂治疗的一线用药，通过两种路径降低血脂，一是通过与合成胆固醇的酶结合来抑制胆固醇的合成，另一是增强肝脏对血液中 LDL-C 的摄取，使其在血浆中处于较低水平。他汀类药物按其上市时间、化学结构及临床特性，大致可分为三代。第一代主要源于红曲霉或其他天然物质提取或半合成获得，代表药物包括洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀；第二代和第三代他汀类药物都是全合成的药品，有：氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，但因匹伐他汀从化学结构、药代动力学特性与药效学特点，与之前的他汀类药物均有不同，业内将其划为第三代改良型产品。他汀类降脂药在稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎、抗氧化及改善血管内皮功能等方面均有良好效果，具有心血管保护作用。但是长期服用他汀类降脂药，在细胞内的调节机制的作用下，被抑制的胆固醇合成酶会有所增加，如果停药，大量的胆固醇合成酶将导致血脂反跳性升高，即停药反应。另外，他汀类降脂药大多通过肝脏代谢酶（CYP，细胞色素 P450）降解代谢，需关注与其他药物和食物间的相互作用，以及肝功能的指标变化。个别他汀类降脂药还有肌毒性，服用时可能发生肌痛、肌炎等副作用。

与他汀类不同，贝特类降脂药主要功用是降低甘油三酯（TG），对LDL-C影响较小。与之有类似作用的天然产物有鱼油等，其中的主要成分EPA和DHA可以帮助HDL清除血管壁上多余脂肪。需要注意的是，此类药物只适合TG明显升高且HDL较低人群。如果血脂中胆固醇（TC）和LDL-C同时升高，则需配合他汀类药物一起使用。

他汀类药物虽为临床上首选基础降脂药物，也适合于大多数血脂控制不佳的人群，但仍有少数人存在他汀类药物不耐受现象。此类患者可换用依折麦布（Ezetimibe，商品名：益适纯^® Ezetrol），它作用是通过影响小肠吸收食物中的胆固醇来降低LDL-C。国产类似药是海博麦布（Hybutimibe，商品名：赛斯美^®）。对于仅用他汀类药物降脂效果不佳的人来说，联合应用他汀与麦布可实现双重机制干预：既能减少内源性胆固醇合成，又能减少外源性胆固醇摄取，同时提升HDL-C水平，有更好的预防心脑血管疾病效果。具有影响胆固醇吸收的药物还有胆汁酸螯合剂，该类药物降低LDL-C的效果类似于依折麦布，但有服用不便和药物相互作用的影响，还有肠胃道反应不易耐受等问题。加之有更加有效的替代药物出现，使得该类药物并未获得在中国上市的批准。

LDL-C代谢的另一关键途径是经肝细胞表面的 LDL受体（LDL-R）识别并内吞后用于合成激素、胆汁酸或细胞膜等，从而降低血液中的胆固醇。LDL-R可一再循环工作，持续“回收”LDL-C。而肝脏中的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9），通过与LDL-R结合并将其转运至溶酶体降解，进而使血液中的LDL-C水平升高。因此，可以看到，要想降低血液中的LDL-C水平，抑制PCSK9并增加LDL-R的数量是降脂治疗重要的策略。自2018年首款靶向PCSK9抑制剂阿利西尤单抗（Alirocumab，商品名：波立达^® Praluent）注射液获国家药监局批准以来，我国已累计批准6款同类药物，其中4款为国产创新药。这类药物均能将LDL-C水平持续降低50%～70%，且仅需隔数周（根据不同的药物，间隔2-8周）注射一次，为高脂血症的治疗提供了更多选择。同靶点的小干扰药英克司兰钠（Inclisiran商品名：乐可为^® Leqvio）注射液可以提供半年的降脂作用，对于家族性高脂血症患者，或口服药物依从性差的人群而言，“打一针管半年”无疑是更好的选择。

当前新型降脂药物的研发正呈现多维度突破。除去前文提到的新型降脂药物，还有作用靶点较传统他汀类药物处于更上游端酶的药物——如贝培多酸（Bempedoic acid）等，为不耐受他汀患者提供新选择。一些更新的治疗手段也已进入了临床试验阶段，如靶向肝脏内血管生成素样蛋白3和4（ANGPTL3 &4）、脂蛋白C-Ⅲ、脂蛋白Ⅴ和脂蛋白a（Lp-a）等。还有以PCSK9蛋白为靶向的疫苗和口服制剂也在研发路上，以期达到更长期的疗效和便捷的服用方式等。虽然科学家们在不断提高降脂药的功效，但更好的医生仍然是我们自己。正如《体重管理指导原则》中所述：“生活方式的全面干预是减重的首选方法。”愿我们大家都可以保持健康、远离疾病。

主要参考文献：

1、中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中华心血管病杂志，2024,52(4): 330-336

2、蔡东成等. 脂质代谢与降脂药物研究进展. 2020, 药学进展44 (5):379-386.

3、Tokgözoğlu L, Libby P. The dawn of a new era of targeted lipid-lowering therapies. Eur Heart J. 2022 Jan 20:ehab841.

4、国家卫生健康委办公厅关于印发体重管理指导原则（2024年版）的通知http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/s3573d/202412/4cf1905d32304c15ac3bc4446ddb83f1.shtml

撰写：如初

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